Bitte lesen, ergänzen und unterschreiben Sie mit dem Datum Ihrer Unterschrift folgende Formulare, die direkt online oder auch nach dem Download noch direkt ausfüllbar sind :
- Deutsch:
Anamnese/Einwilligung:
CORONA Einwilligung HAEV Covid-19-Impfung ab 25.11.21.pdf
Aufklärungsmerkblatt:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Downloads-COVID-19/Aufklaerungsbogen-de.pdf?__blob=publicationFile - Englisch:
Anamnese/Einwilligung (nur auf Deutsch verfügbar):
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Downloads-COVID-19/Einwilligung-de.pdf?__blob=publicationFile
INFORMATION SHEET:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Downloads-COVID-19/Aufklaerungsbogen-Englisch.pdf;jsessionid=82C628445EC8E6592C89D623EDA77062.internet102?__blob=publicationFile - Spanisch:
Anamnese/Einwilligung (nur auf Deutsch verfügbar):
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Downloads-COVID-19/Einwilligung-de.pdf?__blob=publicationFile
FOLLETO INFORMATIVO:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Downloads-COVID-19/Aufklaerungsbogen-Spanisch.pdf?__blob=publicationFile - Französisch:
Anamnese/Einwilligung (nur auf Deutsch verfügbar):
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Downloads-COVID-19/Einwilligung-de.pdf?__blob=publicationFile
FICHE D’INFORMATION:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Downloads-COVID-19/Aufklaerungsbogen-Franzoesisch.pdf;jsessionid=82C628445EC8E6592C89D623EDA77062.internet102?__blob=publicationFile
- Deutsch:
In jedem Fall informieren Sie sich zusätzlich bei: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Downloads-COVID-19/Aufklaerungsbogen-de.pdf?__blob=publicationFile
Bitte speichern Sie bei sich die ausgefüllten Formulare und senden Sie uns diese dann sofort per Email unter Angabe der Bezugsperson an corona-impfung@liebfrauenarzt.de; Sie erhalten binnen neun (9) Tagen einen Impftermin, eine Nachfrage, oder eine Absage.
Falls sie ein ärztliches Aufklärunsggespräch wünschen nennen sie uns in ihrer Nachricht auch eine Telefonnummer, unter der wir Sie hierfür telefonisch innerhalb von 5 Tagen erreichen können.
Zur Bearbeitung der an uns gesendeten Emails müssen diese auch gemäß unserer Datenschutzerklärung gespeichert werden. Mit dem Absenden der Nachricht erklären sie damit ihre Zustimmung.